前 言

     2019年，在愛嬰醫(yī)院發(fā)展基金支持下，由北京市海淀區(qū)婦幼保健院等24家愛嬰醫(yī)院乳腺科參與，在高雅軍團(tuán)隊(duì)帶領(lǐng)下，共同進(jìn)行了大樣本多中心的“哺乳期乳腺膿腫發(fā)病特點(diǎn)和原因分析”調(diào)查，入組近2000病例，論文“影響哺乳期乳腺膿腫膿腔大小的相關(guān)因素分析:一個(gè)橫斷面研究”（Analysis of relevant factors influencing size of breast abscess cavity during lactation: a cross-sectional study.)，發(fā)表于SCI國際期《European Journal of Medical Research》-《歐洲醫(yī)學(xué)研究雜志》。

目的：基于全國多中心的隊(duì)列研究調(diào)查，分析影響哺乳期乳腺膿腫膿腔大小的因素。

方法：本研究使用了全國24家醫(yī)院的乳腺科于2019年10月~2021年6月期間初次確診的1805例哺乳期乳腺膿腫患者確診時(shí)的有效資料，根據(jù)膿腫最大徑是否大于5cm分為2組進(jìn)行單因素和多因素回歸分析。

結(jié)果：共收集到調(diào)查問卷1842例，排除關(guān)鍵信息缺失的樣本后納入1805例有效問卷。其中1305例膿腔最大徑≤5cm（72.3%），500例膿腔最大徑大于5cm（27.7%），在單因素分析中，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)歷、母嬰分離、喂養(yǎng)方式、體溫、乳頭扁平或凹陷、抗生素使用、非醫(yī)按摩史與膿腔最大徑是否大于5cm有關(guān)，其他因素與其無關(guān)（表2）。二元Logistic回歸分析顯示，學(xué)歷高中及以下（OR 1.5:95%CI1.1-2.0[P=0.005]）,非純母乳喂養(yǎng)（OR 0.7:95%CI0.6-0.9[P=0.004]），>37.5℃發(fā)熱史（OR 0.7:95%CI0.6-0.9[P=0.003]）乳頭扁平或凹陷（OR 0.7:95%CI0.6-0.9[P=0.005]），抗生素使用史（OR 0.7:95%CI0.6-0.9[P=0.006]）和非醫(yī)按摩（OR 0.3：95%CI 0.2-0.4[P<0.001]）是哺乳期乳腺膿腫膿腔最大徑＞5cm的有效獨(dú)立影響因素。 

結(jié)論：低學(xué)歷、非純母乳喂養(yǎng)、>37.5℃的發(fā)熱、乳頭有凹陷或扁平、使用抗生素、有非醫(yī)按摩史對哺乳期乳腺膿腫患者的膿腔增大有不良影響。

關(guān)鍵詞：

      母乳喂養(yǎng)到2歲及以上是WHO推薦的最佳喂養(yǎng)方式（World Health Organization （WHO ）2009 ），但是據(jù)報(bào)道哺乳期乳腺炎發(fā)病率2%~33%（Barbosa et al., 2003），不可避免地會(huì)影響母乳喂養(yǎng)（Schwartz et al., 2002）。哺乳期乳腺膿腫是乳腺炎最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，傳統(tǒng)治療方法是切開引流。這種方法為有創(chuàng)性操作，后期還要反復(fù)換藥，遺留疤痕且回乳率高。對于膿腔最大徑小于5cm的膿腫Academy of Breastfeeding Medicine（ABM）等首先推薦穿刺抽膿的微創(chuàng)治療，可以避免切開引流手術(shù)帶來的痛苦且回乳率低（Amir et al.,2014；Lamet al.,2014；Eryilmaz  et al., 2005）。因此，通過這項(xiàng)多中心的橫斷面調(diào)查研究，我們的目的是探討影響哺乳期乳腺膿腫患者膿腔大小的相關(guān)因素，以減少哺乳期大膿腫的發(fā)生。

一、數(shù)據(jù)源

     本研究的對象為在全國15個(gè)省市地區(qū)共24家醫(yī)院的乳腺科于2019年10月~2021年6月期間初次確診的哺乳期乳腺膿腫患者。在開始治療前由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助患者進(jìn)行掃碼金數(shù)據(jù)平臺線上問卷調(diào)查。采用自行設(shè)計(jì)并經(jīng)專家論證的問卷進(jìn)行調(diào)查，24家醫(yī)院均為2級及以上的?？苹蚓C合醫(yī)院，參加研究項(xiàng)目的單位每年哺乳期乳腺膿腫病例不少于50例，調(diào)查采用實(shí)名制并簽署知情同意書。本研究已通過北京市海淀區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（項(xiàng)目標(biāo)號2019-15）。

二、研究設(shè)計(jì)

 收集基線資料、孕產(chǎn)資料、哺乳方式及發(fā)病的基本情況、發(fā)病后治療情況、超聲測量膿腫最大徑等數(shù)據(jù)。

 分組依據(jù)：根據(jù)相關(guān)指南及文獻(xiàn)（Lam et al.,2014；Eryilmaz et al.,2005）哺乳期乳腺膿腫膿腔最大徑大于5cm會(huì)增加穿刺治療失敗的幾率，建議置管或切開引流手術(shù)。因此本研究以膿腔最大徑≤5cm及大于5cm分為2組。

三、  數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 

哺乳期乳腺膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：在哺乳期乳腺炎后期，乳房上仍有一個(gè)界限分明的腫塊，可伴有發(fā)紅、發(fā)硬、有觸痛，并且經(jīng)過超聲檢查有液性可流動(dòng)的暗區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）本次妊娠哺乳期曾出現(xiàn)過乳腺膿腫的患者

（2）合并其他器官感染的患者，如產(chǎn)褥期感染的患者；

（3）合并嚴(yán)重臟器功能障礙的患者。

結(jié)    果

 共收集到調(diào)查問卷1842例，排除關(guān)鍵信息缺失的樣本后納入1805例有效問卷。其中1305例膿腔最大徑≤5cm（72.3%），500例膿腔最大徑大于5cm（27.7%）。在單因素分析中，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)歷、母嬰分離、喂養(yǎng)方式、體溫、乳頭扁平或凹陷、抗生素使用、非醫(yī)按摩史與膿腔最大徑是否大于5cm有關(guān)，其他因素與其無關(guān)（表2）。二元Logistic回歸分析顯示，學(xué)歷高中及以下（OR 1.5:95%CI 1.1-2.0[P=0.005]）,非純母乳喂養(yǎng)（OR 0.7:95%CI 0.6-0.9[P=0.004]），>37.5℃發(fā)熱史（OR 0.7:95%CI 0.6-0.9[P=0.003]），乳頭扁平或凹陷（OR 0.7:95%CI 0.6-0.9[P=0.005]），抗生素使用史（OR 0 .7:95%CI 0.6-0.9[P=0.006]）和非醫(yī)按摩(OR 0.3:95%CI 0.2-0.4[P<0.001]）是哺乳期乳腺膿腫膿腔最大徑＞5cm的有效獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

 在這項(xiàng)探討哺乳期乳腺膿腫膿腔大小的影響因素的研究中，我們發(fā)現(xiàn)年齡、生育胎次、生產(chǎn)方式、近2周是否有超過12小時(shí)的母嬰分離與哺乳期乳腺膿腫膿腔大小無明顯關(guān)系。

 本研究證實(shí)大學(xué)以上學(xué)歷的母親哺乳期乳腺膿腫膿腔大于5cm的幾率明顯較低；純母乳喂養(yǎng)出現(xiàn)哺乳期乳腺膿腫膿腔最大徑大于5cm的可能性是混合和人工喂養(yǎng)患者的72.1%，說明低學(xué)歷和非純母乳喂養(yǎng)是膿腔大的危險(xiǎn)因素。先前的研究（Wu et al.,2021）證實(shí)學(xué)歷較低的母親純母乳喂養(yǎng)率較低。通過本研究進(jìn)一步說明低學(xué)歷、非純母乳喂養(yǎng)和較大的膿腔形成相關(guān)，分析其原因?yàn)榈蛯W(xué)歷的母親獲得母乳喂養(yǎng)資訊和幫助相對不足，導(dǎo)致成功純母乳喂養(yǎng)率低，更容易出現(xiàn)哺乳期乳房問題。

 本研究顯示，1805例哺乳期乳腺膿腫患者中此次發(fā)病后體溫＞37.5℃的為861例，占47.7%。說明大部分沒有出現(xiàn)中高熱的病人也出現(xiàn)了化膿?！?7.5℃出現(xiàn)哺乳期乳腺膿腫膿腔最大徑大于5cm的可能性是＞37.5℃患者的71.5%。說明曾有中高發(fā)熱史乳腺膿腫膿腔增大的幾率增加。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)哺乳期乳腺炎的乳汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果金黃色葡萄球菌約占63%，該菌會(huì)產(chǎn)生毒素，引起高熱等流感樣癥狀（Fernández et al.,2014；Reddy et al., 2007),由此推斷毒素對乳腺組織破壞較大，是形成膿腔較大的原因。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌是定植菌，約占哺乳期乳腺炎的乳汁細(xì)菌培養(yǎng)的33%，過度生長導(dǎo)致亞急性或亞臨床乳腺炎，凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌會(huì)在導(dǎo)管內(nèi)形成厚厚的生物膜，阻塞乳汁的流動(dòng)并導(dǎo)致乳房充盈（Fernández et al.,2014）。局部出現(xiàn)乳房疼痛，不包括乳房發(fā)紅和發(fā)熱，在臨床上容易被忽視，造成早回乳(Delgado et al., 2009a; Jiménez et al., 2009）。因此，對于不發(fā)熱的哺乳期乳房疼痛性腫塊要引起重視，超聲檢查鑒別有無膿腫形成。

 乳頭扁平或凹陷是哺乳期乳腺膿腫膿腔最大徑大于5cm的獨(dú)立影響因素。多個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)哺乳期乳腺炎的危險(xiǎn)因素為乳頭扁平或凹陷（Kinlay et al.,2001）乳腺炎期間繼續(xù)哺乳是治療乳腺炎的重要手段（Amir et al.,2014），乳腺炎期間組織水腫，乳頭凹陷或扁平會(huì)進(jìn)一步增加含乳疼痛，使乳汁流動(dòng)受限，增加哺乳期乳腺膿腫膿腔的大小。

 本研究證實(shí)乳腺炎階段使用抗生素增加了＞5cm的大膿腫形成幾率。目前，在哺乳期乳腺炎的治療上，對于抗生素選擇類型或持續(xù)時(shí)間以及使用時(shí)機(jī)沒有達(dá)成共識，缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。ABM（Amir et al.,2014）也指出哺乳期乳腺炎的首要治療手段是哺乳或手?jǐn)D奶、吸奶等手段使乳房內(nèi)受感染乳汁順利移除，12~24小時(shí)后無緩解再使用抗生素。有研究（Ding song tao et al.,  2017）發(fā)現(xiàn)使用抗生素并不減少哺乳期乳腺膿腫穿刺次數(shù);另有研究發(fā)現(xiàn)（Long tian zhu et al.,  2021）證實(shí)哺乳期乳腺膿腫階段使用抗生素證據(jù)不足（Barbosa et al.,2003(第二次引用)）。越來越多的研究證實(shí)健康哺乳期乳房內(nèi)存在幾百種細(xì)菌和微生物，在生理狀態(tài)下致病菌和益生菌處于平衡狀態(tài)，發(fā)生乳腺炎時(shí)乳房內(nèi)微生物種類減少，致病菌數(shù)量增多（Patel et al.,2017)，因此開展了用益生菌來治療哺乳期乳腺炎的臨床研究，并證實(shí)使用從健康母乳中提取乳酸桿菌的一些菌株較抗生素治愈率高，復(fù)發(fā)、并發(fā)癥及回乳率低(Hurtado et al,. 2017;Arroyo et al,.2010)。

     非醫(yī)按摩是哺乳期乳腺膿腫膿腔最大徑大于5cm的獨(dú)立影響因素,沒有非醫(yī)按摩史出現(xiàn)哺乳期乳腺膿腫膿腔最大徑大于5cm的可能性是有非醫(yī)按摩患者的31.7%，充分說明非醫(yī)按摩史是有效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即被非醫(yī)按摩患者膿腔大于5cm危險(xiǎn)增高。。從事產(chǎn)后催乳通乳的人員在中國稱為通乳師。關(guān)于中國哺乳期乳腺炎危險(xiǎn)因素的大型研究(Lai et al.,2021)已經(jīng)證實(shí)非醫(yī)按摩增加乳腺炎的發(fā)病幾率。我國非醫(yī)的通乳師并沒有經(jīng)過職業(yè)技術(shù)資格鑒定和進(jìn)入職業(yè)目錄，但是使用率為21.8%，一線城市達(dá)到36%(Chen etal .,2020)，說明產(chǎn)后遭遇哺乳困難的人群基數(shù)非常大，國人認(rèn)可通乳按摩的比例較高，但是這種做法還是存在很大風(fēng)險(xiǎn)。乳腺炎的并發(fā)癥是主要由乳汁引流不通暢引起的，停滯的乳汁會(huì)增加乳房內(nèi)的壓力，導(dǎo)致乳汁滲漏到周圍的乳房中（Barbosa et al., 2003）。而通乳按摩加劇了乳汁滲漏。

 這項(xiàng)研究的優(yōu)勢在于它是一個(gè)全國性、多中心研究，由乳腺科醫(yī)生篩選入組病例，護(hù)士協(xié)助調(diào)查問卷，數(shù)據(jù)可靠。但是各分中心超聲檢查測量方法可能會(huì)有差異；疫情期間哺乳期乳腺炎患者就診不便診斷時(shí)間可能出現(xiàn)延遲。

     總之，本研究揭示：低學(xué)歷、非純母乳喂養(yǎng)、>37.5℃的發(fā)熱、乳頭有凹陷或扁平、使用抗生素、有非醫(yī)按摩史是哺乳期乳腺膿腫膿腔大于5cm的有效獨(dú)立危險(xiǎn)因素。