二級婦幼保健院評審標準（2016年版）

為落實《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號）精神，加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運行高效的婦幼健康服務(wù)體系，建立完善婦幼保健機構(gòu)評審評價體系，促進婦幼保健機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，更好地履行婦幼公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標準。

本標準從婦幼保健院發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量與安全、社會評價等多角度對婦幼保健院實施考核；充分體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的婦幼健康服務(wù)，保障婦女兒童健康。

本標準共6章66節(jié)，設(shè)置304條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第五章共60節(jié)274條標準，用于對二級婦幼保健院實地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進之用。

第六章共6節(jié)30條監(jiān)測指標，用于對二級婦幼保健院的運行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

本標準適用于二級婦幼保健院，其他婦幼保健機構(gòu)可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2011版（劉愛民主編譯）。

第一章  保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向

一、堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向

（一）堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健和臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。

（二）是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。

（三）以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強化公共衛(wèi)生服務(wù)責任，突出群體保健功能。

（四）按照全生命周期和三級預(yù)防的理念，以一級和二級預(yù)防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的服務(wù)與管理。

二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

（一）功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）依據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準。

（三）本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。

（四）產(chǎn)科、新生兒科等重點科室專業(yè)技術(shù)水平在本轄區(qū)同行業(yè)優(yōu)勢明顯；服務(wù)能力和質(zhì)量處于本轄區(qū)前列。

（五）有承擔本轄區(qū)產(chǎn)科、新生兒科專業(yè)急危重癥診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，能提供產(chǎn)科、新生兒科急危重癥診療服務(wù)。

（六）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足本院醫(yī)療保健服務(wù)需求，重點專業(yè)水平和質(zhì)量處于本轄區(qū)前列。

三、承擔政府指令性任務(wù)

（一）承擔政府分配的為基層培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體保障措施。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報告及轉(zhuǎn)診等任務(wù)。

（三）在國家分級診療制度框架內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。

（四）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定，完成本院基本運行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)完整、真實可靠。

第二章  轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進

一、管理組織

（一）有院內(nèi)負責轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長為第一責任人。

（二）職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（三）孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務(wù)部負責人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第一責任人，負責落實相關(guān)任務(wù)。

二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進

（一）貫徹落實各級衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂轄區(qū)婦幼健康工作相關(guān)政策、規(guī)章制度、評估標準和工作方案等。

（三）制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

（四）開展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，適宜技術(shù)推廣。

（五）受衛(wèi)生計生行政部門委托，依法對《出生醫(yī)學(xué)證明》進行業(yè)務(wù)管理。

三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理

（一）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，收集分析網(wǎng)絡(luò)運行信息。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，并對其開展的服務(wù)進行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。

（三）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。

四、婦幼健康信息管理

（一）有負責信息管理的部門，建立信息管理機制。協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)信息數(shù)據(jù)中心。

（二）具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。

（三）對婦幼健康信息進行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計生行政部門決策及婦幼健康服務(wù)的開展提供數(shù)據(jù)支持。

五、婦幼健康教育與健康促進

（一）有健康教育科，負責婦幼健康教育與健康促進工作，職責明確。

（二）制作并發(fā)放婦幼健康教育材料。

（三）開展多種形式的健康教育活動，并對健康教育效果進行評價。

（四）建立轄區(qū)婦幼健康教育工作網(wǎng)及協(xié)作機制，提供轄區(qū)婦幼健康教育培訓(xùn)。

（五）建立婦幼健康教育評價機制，對健康教育效果進行評估并持續(xù)改進。

六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理

（一）落實上級項目管理方案，協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂項目實施方案。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門對婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實施效果評估，持續(xù)改進項目工作。

（三）推廣應(yīng)用婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項目成果。

七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理

（一）建立轄區(qū)婦女兒童主要健康問題、高危孕產(chǎn)婦和高危兒篩查網(wǎng)絡(luò)和管理機制。

（二）對從事篩查工作的人員進行技術(shù)培訓(xùn)，對篩查工作進行管理。

（三）對群體篩查工作進行質(zhì)量控制，持續(xù)改進篩查質(zhì)量。

八、母子健康手冊使用與管理

（一）有轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊管理制度及規(guī)范。

（二）對母子健康手冊的管理制度及使用進行培訓(xùn)、督導(dǎo)，持續(xù)改進工作質(zhì)量。

（三）收集母子健康手冊使用與管理相關(guān)信息，進行分析利用。

九、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理

（一）落實《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求。

（二）受衛(wèi)生計生行政部門委托，對轄區(qū)托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健工作進行衛(wèi)生評價（縣級必選）。

（三）對轄區(qū)托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)改進工作質(zhì)量。

第三章  婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、質(zhì)量管理組織

（一）院長是本院質(zhì)量管理第一責任人。院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職責明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門職能與管理流程。

（二）醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

（三）科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。

二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重點時段管理標準與監(jiān)控措施。

（二）根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制訂完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證服務(wù)質(zhì)量。

（三）強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”落實到各項工作中。

（四）建立醫(yī)療保健風險防范確保就診者安全的機制，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療保健技術(shù)管理

（一）提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)規(guī)定，建立分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

（三）有醫(yī)療保健技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風險。

（四）開展的科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護受試者安全。

（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的再評價。

四、住院診療管理

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為就診者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南及臨床路徑規(guī)范診療行為；用單病種質(zhì)量管理等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

（三）每位住院患者均有適宜的診療方案/計劃（檢查、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等），由高年資主治醫(yī)師及以上人員負責評價與核準，并記入病歷。

（四）有院內(nèi)、外會診管理制度與流程，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（六）科室質(zhì)量與安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對手術(shù)非計劃重返病例、住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

五、患者安全管理

（一）確立查對制度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對入院患者采用唯一編碼管理。

（二）確定在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

（三）建立并實施患者風險評估及手術(shù)安全核查制度。確保手術(shù)安全，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

（五）加強藥品管理，提高用藥安全。

（六）臨床“危急值”報告制度。

（七）防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生。

（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

（九）建立質(zhì)量安全（不良）事件報告制度；妥善處理質(zhì)量安全（不良）事件，并對質(zhì)量安全（不良）事件進行質(zhì)量持續(xù)改進。

（十）患者參與醫(yī)療保健安全活動。

六、婚前保健管理

（一）按《婚前保健服務(wù)工作規(guī)范（修訂）》要求開展婚前保健工作。有婚前保健工作制度、人員職責、工作常規(guī)。

（二）婚前保健的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合《婚前保健服務(wù)工作規(guī)范（修訂）》的要求。

（三）建立婚前保健服務(wù)各種工作登記，及時準確收集、統(tǒng)計相關(guān)信息，定期總結(jié)分析，提出對婚前保健服務(wù)工作的意見和建議。

七、孕前保健管理

（一）按《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（試行）》要求開展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人員職責、工作常規(guī)。

（二）孕前保健服務(wù)的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（試行）》的要求。

（三）建立孕前保健服務(wù)各種工作登記，及時準確收集、統(tǒng)計相關(guān)信息，定期總結(jié)分析，提出對孕前保健服務(wù)工作的意見和建議。

八、孕期保健管理

（一）按《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》等要求開展孕期保健工作。

（二）孕期保健的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》的要求。

（三）按照衛(wèi)生計生行政部門要求，建立孕期保健服務(wù)各種工作登記，及時準確收集、統(tǒng)計相關(guān)信息，定期總結(jié)分析，掌握孕產(chǎn)婦的健康情況，確定孕期保健工作重點，提出對孕期保健服務(wù)工作的意見和建議。

九、產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷技術(shù)管理

（一）開展產(chǎn)前篩查技術(shù)的機構(gòu)和人員要符合當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門的管理要求。

（二）開展產(chǎn)前篩查項目，尊重孕婦知情選擇權(quán)利。對產(chǎn)前篩查的資料和標本有專人保管。

（三）無產(chǎn)前診斷技術(shù)資質(zhì)的機構(gòu)要與經(jīng)許可開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機構(gòu)建立合作關(guān)系，并簽訂技術(shù)合作協(xié)議，保證篩查發(fā)現(xiàn)的高?？梢刹±艿玫胶罄m(xù)診斷。

（四）開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機構(gòu)和人員要符合《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)生計生行政部門規(guī)劃要求（可選）。

（五）開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機構(gòu)設(shè)有產(chǎn)前咨詢及遺傳咨詢門診。尊重孕婦知情選擇權(quán)利。有專人定期進行產(chǎn)前診斷術(shù)后及產(chǎn)后隨訪。對產(chǎn)前診斷的資料和標本有專人保管（可選）。

（六）加強產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理，科室質(zhì)量與安全管理小組能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十、高危孕產(chǎn)婦管理

（一）根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危孕產(chǎn)婦管理制度和工作流程，明確人員職責。

（二）開設(shè)高危孕產(chǎn)婦門診，制訂主要病種診療常規(guī)，對高危孕產(chǎn)婦實行專案管理。

（三）有高危孕產(chǎn)婦識別與救治技術(shù)的培訓(xùn)方案和計劃，定期開展孕產(chǎn)婦危重癥評審。

十一、分娩管理

（一）機構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

（二）有分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度，明確人員職責。建立分娩風險管理和預(yù)警的制度與流程。

（三）分娩室設(shè)置應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范要求。

（四）加強產(chǎn)程管理。分娩前應(yīng)進行母嬰再評估/診斷。產(chǎn)程中依照規(guī)范進行各項診療及操作并完整記錄。減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。遇有特殊治療及處理，應(yīng)及時與本人或委托人充分溝通，并獲得同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。

（五）選擇合理分娩方式。有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估和審批制度，規(guī)范管理急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率。

（六）依照診療規(guī)范進行各項診療及操作。

（七）分娩時有具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場，有危重情況時新生兒搶救的制度和流程。

（八）具備對危重孕產(chǎn)婦及時救治的人員、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場所，有相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。

（九）有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)與資料存儲的場所，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫規(guī)范并落實。

十二、促進自然分娩

（一）有促進自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度和工作機制并落實，明確人員職責，開展定期評估，控制剖宮產(chǎn)率。

（二）按規(guī)定配備助產(chǎn)士，對助產(chǎn)人員進行定期培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平。

（三）開展促進自然分娩知識技能培訓(xùn)與健康教育，將促進自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。

十三、促進母乳喂養(yǎng)

（一）有促進母乳喂養(yǎng)的管理制度和質(zhì)量評價體系并組織實施，有獨立哺乳區(qū)。

（二）開展母乳喂養(yǎng)知識技能培訓(xùn)與健康教育，將促進母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。

（三）有預(yù)防和處理嬰兒嗆奶、窒息的措施并落實。

（四）設(shè)有配奶間，為無法實行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。

十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護室管理

（一）設(shè)置新生兒病房，其布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員配置符合衛(wèi)生計生行政部門相關(guān)要求。

（二）設(shè)置新生兒重癥監(jiān)護室，符合機構(gòu)功能任務(wù)和實際收治患者需要。（可選）

（三）由有資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度和流程對新生兒進行病情評估。

（四）設(shè)備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇的基本技能。

（五）醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。

十五、兒童保健管理

（一）按照《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》及相關(guān)技術(shù)規(guī)范等要求開展兒童保健工作，有兒童保健管理制度、工作計劃、人員職責。

（二）按本院執(zhí)業(yè)范圍和業(yè)務(wù)部門設(shè)置要求開展兒童保健服務(wù)。建立兒童保健服務(wù)規(guī)范及主要疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程。能解決兒童保健部分疑難問題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。

（三）按照衛(wèi)生計生行政部門要求，做好兒童保健表、卡、冊登記管理，并總結(jié)分析，提出對兒童保健工作的意見和建議。

十六、高危兒童管理

（一）根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危兒管理相關(guān)工作制度，明確人員職責。

（二）設(shè)立高危兒?？崎T診，開展高危兒童篩查、監(jiān)測、干預(yù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)工作，制訂主要病種診療常規(guī)，具備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，對高危兒實行專案管理。

（三）有高危兒識別技術(shù)的培訓(xùn)方案和計劃，并組織實施。

十七、婦女保健管理

（一）按衛(wèi)生計生行政部門相關(guān)規(guī)范等要求開展婦女保健工作，有婦女保健管理制度、工作規(guī)范、工作計劃、人員職責。

（二）按本院執(zhí)業(yè)范圍和業(yè)務(wù)部門設(shè)置要求開展婦女保健服務(wù)。建立婦女保健服務(wù)常規(guī)及常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)和操作規(guī)程。能解決婦女保健部分疑難問題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。

（三）按照衛(wèi)生計生行政部門要求，有婦女保健各種工作登記，定期總結(jié)分析，提出對婦女保健服務(wù)工作的意見和建議。

十八、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理

（一）執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)計劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范。有計劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與安全管理制度并落實。

（二）禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。

（三）有計劃生育技術(shù)服務(wù)診療常規(guī)和操作規(guī)程，有計劃生育并發(fā)癥處理常規(guī)，定期對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)。

（四）有計劃生育技術(shù)服務(wù)相關(guān)信息登記、統(tǒng)計和上報工作制度，并有專人負責。

十九、婦女兒童營養(yǎng)保健管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范開展婦女兒童營養(yǎng)保健工作。建立婦女兒童營養(yǎng)保健服務(wù)的轉(zhuǎn)介機制和流程。

（二）提供營養(yǎng)評價、膳食營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)服務(wù)。

（三）對妊娠期糖尿病孕婦、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、營養(yǎng)不良和單純性肥胖兒童等孕產(chǎn)婦兒童營養(yǎng)性疾病的重點人群建立專案，進行診斷、干預(yù)評估和追蹤隨訪，并提供個性化的營養(yǎng)健康教育。

二十、婦女兒童心理保健管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范開展婦女兒童心理保健工作。建立婦女兒童心理保健服務(wù)的轉(zhuǎn)介機制和流程。

（二）提供兒童心理行為發(fā)育異常篩查和婦女兒童心理疾病的識別、心理咨詢、心理行為異?？祻?fù)指導(dǎo)和基本干預(yù)訓(xùn)練、心理健康促進等服務(wù)。

（三）對更年期綜合癥、產(chǎn)后抑郁、兒童智力發(fā)育障礙、運動發(fā)育障礙、兒童孤獨癥患者等重點人群建立專案，進行管理和追蹤隨訪，并提供個性化的心理健康教育。

二十一、婦女兒童康復(fù)治療管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范開展婦女兒童康復(fù)治療工作。建立婦女兒童康復(fù)治療服務(wù)的轉(zhuǎn)介機制和流程。

（二）對婦女產(chǎn)后、盆底功能障礙和發(fā)育異常兒童等提供康復(fù)治療前評估、康復(fù)治療方案、康復(fù)治療和指導(dǎo)、治療效果評估。

（三）對婦女產(chǎn)后、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點人群建立專案，進行管理和追蹤隨訪，并提供個性化的康復(fù)治療健康教育。

二十二、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范，開展婦女兒童中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)。

（二）有中醫(yī)診療規(guī)范，將中醫(yī)藥服務(wù)的理念和方法融入到婦女兒童醫(yī)療保健服務(wù)中。

二十三、手術(shù)治療管理

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制，建立醫(yī)師技術(shù)操作及手術(shù)檔案，為定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)提供依據(jù)。

（二）有患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、手術(shù)方式、是否輸血、抗菌藥物的使用、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（六）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（七）有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

二十四、麻醉管理

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的選擇，麻醉中、麻醉后可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有全身麻醉后復(fù)蘇管理，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科/血庫（或輸血管理組織）的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

（八）科室質(zhì)量與安全管理小組能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進，確?；颊呗樽戆踩?。

二十五、醫(yī)院感染管理

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與本院功能任務(wù)及醫(yī)療保健服務(wù)相匹配。

（二）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素及手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室病房、新生兒病房等，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

（三）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

（四）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。

（五）有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。

（六）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（七）按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

（八）按照衛(wèi)生計生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

二十六、感染性疾病管理

（一）根據(jù)相關(guān)法規(guī)及轄區(qū)衛(wèi)生計生行政部門的要求設(shè)置感染性疾病科（門診）/發(fā)熱門診/腸道傳染病門診等部門，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施和人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

（二）落實傳染病預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。

（三）為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施。

（四）有專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。

（五）定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練，做好院內(nèi)預(yù)防傳染病的健康教育工作。

二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理

（一）藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善本院藥事管理組織和藥學(xué)部門。

（二）加強藥劑管理，規(guī)范藥品采購、儲存、調(diào)劑、制劑，保障藥品供應(yīng)和基本藥物優(yōu)先使用。

（三）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用合理，管理規(guī)范。

（四）醫(yī)師按照《處方管理辦法》要求開具處方，護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，開展處方點評和藥物安全性監(jiān)測工作，促進合理用藥。

（五）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，加強質(zhì)量控制，促進合理用藥。

（六）臨床檢驗部門符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等相關(guān)管理要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。制訂相應(yīng)的制度、流程和標準操作規(guī)程，并遵照實施。開展室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評，保證檢驗結(jié)果的準確性。

（七）病理科服務(wù)項目滿足臨床診療需要。制訂相應(yīng)的制度、流程、診斷常規(guī)和標準操作規(guī)程，并遵照實施。

（八）放射影像和超聲影像等醫(yī)學(xué)影像科室的服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。制訂相應(yīng)的制度、流程、診療常規(guī)和標準操作規(guī)程，并遵照實施。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告。

（九）由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施腦電圖檢查、心電圖檢查和腔鏡檢查等特殊診療服務(wù)，由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果。

（十）落實輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制訂輸血管理文件并實施。落實臨床用血申請及審核制度，履行用血報批手續(xù)，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案并實施。

二十八、病歷（案）管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）門診、急診、搶救、留觀、住院病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。保護病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（三）采用國家衛(wèi)生計生行政部門發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。推進電子病歷的建設(shè)。

二十九、護理管理

（一）建立二級（院-科室）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（二）從事護理工作的護士均應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求。

（三）護士資源配備與機構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎(chǔ)，對護理人力資源實行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。

（四）建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

（六）實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

（七）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

（八）實施“以服務(wù)對象為中心”的整體護理工作模式，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位，保障措施得力。

（九）建立并落實護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

（十）對產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病室、消毒供應(yīng)室/中心等特殊護理單元進行護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。

（十一）有護理安全（不良）事件與隱患信息主動報告制度，進行根本原因分析，改進措施到位。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開展培訓(xùn)與演練。

（十二）為服務(wù)對象提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

第四章  服務(wù)流程管理

一、預(yù)約診療服務(wù)管理

（一）實施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)與分時段服務(wù)，對門診就診者和出院復(fù)診者實行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高預(yù)約就診比例。

（三）運用APP、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，推進“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”，改善就診體驗，促進群眾健康管理。

二、門診服務(wù)管理

（一）根據(jù)婦女兒童特點，優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少等待時間，改善服務(wù)體驗，實現(xiàn)保健人群和疾病人群相對分流。有相關(guān)措施支持門診服務(wù)的持續(xù)改進。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務(wù)，幫助就診者有效就診。

（三）根據(jù)門診流量調(diào)配醫(yī)療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

三、急診綠色通道管理

（一）設(shè)置急診室，提供婦產(chǎn)科、兒科“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)，合理配置產(chǎn)兒科急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。

（二）落實首診負責制，與合作的醫(yī)療保健機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序，落實急會診制度，先搶救后付費，及時救治急危重癥患者。建立婦產(chǎn)科、兒科急危重癥等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理

（一）改善入院、出院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介服務(wù)流程，發(fā)揮保健優(yōu)勢，為就診者提供全方位醫(yī)療保健服務(wù)。

（二）為就診者提供辦理入院、出院個性化服務(wù)。為急診患者入院制訂合理、便捷的入院流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）有嚴格的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接管理制度并記錄，及時傳遞病歷與相關(guān)信息。

（四）對出院者進行健康教育和隨訪預(yù)約管理，告知出院后醫(yī)療、保健、護理及康復(fù)措施及相關(guān)知識。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保障制度，有便捷的服務(wù)流程，嚴格收費管理。

（二）公開醫(yī)療保健服務(wù)項目和收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保者知情同意。

六、維護服務(wù)對象合法權(quán)益

（一）有相關(guān)制度保證服務(wù)對象及其家屬充分了解其合法權(quán)益。

（二）應(yīng)向服務(wù)對象或其家屬說明健康狀況及處理方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。

（三）醫(yī)護人員應(yīng)接受過知情同意和告知方面的培訓(xùn)，能夠使用服務(wù)對象及其家屬易懂的方式、語言與其溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得服務(wù)對象書面同意。

（五）有保護服務(wù)對象隱私的設(shè)施和安全措施，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立專門部門統(tǒng)一接受投訴，及時處理并反饋。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

（四）定期分析投訴意見，持續(xù)改進醫(yī)療保健服務(wù)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為就診者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有統(tǒng)一、明顯、易懂的標識。

（三）就診環(huán)境清潔、溫馨、舒適、安全。根據(jù)婦女兒童特點配備適宜的設(shè)施和兒童活動空間，設(shè)立無障礙通道和哺乳區(qū)。

（四）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》。

第五章  機構(gòu)管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》等。提供的診療項目與機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目相符?？剖颐Q規(guī)范。

（二）根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范開展醫(yī)療保健活動。

（三）由具備資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員提供醫(yī)療保健服務(wù)，不得超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療保健信息、廣告真實可靠，符合法規(guī)要求。

（五）有完整的院內(nèi)管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制

（一）建立院內(nèi)決策機制，實行院長負責制，重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。決策過程應(yīng)科學(xué)有依據(jù)。

（二）管理組織機構(gòu)設(shè)置清晰合理，建立決策、控制、執(zhí)行機制。各部門、科室及各級管理人員職責明確，實行管理問責制。院長定期召開聯(lián)席會議，履行協(xié)調(diào)職能。

（三）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。

三、人力資源與科教管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。

（四）實行業(yè)務(wù)人員輪崗制度，在孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務(wù)部內(nèi)，設(shè)置相應(yīng)崗位專職負責轄區(qū)管理工作，建立轄區(qū)管理人員和婦幼保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)人員定期輪崗機制，并納入績效考核。

（五）加強?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，培養(yǎng)復(fù)合型人才，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。

（六）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

（七）有保障與鼓勵群體保健人員從事群體保健工作的措施。

（八）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前進行職業(yè)安全防護教育。

四、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責信息管理的專職部門，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為機構(gòu)管理提供決策依據(jù)。

（三）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護服務(wù)對象隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（四）圖書室基本設(shè)置和藏書數(shù)量能滿足管理、業(yè)務(wù)、教學(xué)和科研的需要，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)。

五、財務(wù)與價格管理

（一）執(zhí)行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預(yù)算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法規(guī)制度，財務(wù)部門設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。

（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂苽鶆?wù)規(guī)模，降低財務(wù)風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。

（五）建立與完善內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對本院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。

（六）按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。

（七）建立以公共衛(wèi)生職能履行、服務(wù)質(zhì)量與安全、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心的院內(nèi)部門和人員績效考核制度。

六、醫(yī)德醫(yī)風管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛服務(wù)對象，主動、熱情、周到、文明服務(wù)。

（二）有制度與相關(guān)措施對本院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。

（三）開展本院文化建設(shè)。逐步建立起以婦女兒童為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念的特色價值趨向、行為標準。

七、后勤管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以婦女兒童為中心”，滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程需要。

（二）水、電、氣等后勤保障滿足本院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為就診者提供營養(yǎng)配餐，滿足就診者需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。

（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

（六）安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。

（七）消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。

（九）環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到環(huán)境標準要求，為服務(wù)對象提供溫馨、舒適的服務(wù)環(huán)境。

（十）對全院各類外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。

八、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合相關(guān)要求，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。

（二）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備。有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量、功能開發(fā)等分析。

（三）對醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員進行操作培訓(xùn)，開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。

（四）用于急救、生命支持的儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。

（五）加強醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。

九、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生計生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立健全本院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責全院應(yīng)急管理工作。

（三）開展災(zāi)害脆弱性分析，明確本院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。

（四）制訂各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和全院的整體應(yīng)急能力。

（六）有停電事件的應(yīng)急對策。

十、院務(wù)公開

（一）按照有關(guān)規(guī)定，向社會及服務(wù)對象公開信息。

（二）動員職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。

十一、社會評價

（一）定期收集院內(nèi)、外對服務(wù)的意見和建議，設(shè)計與確定社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

（二）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，確保社會評價結(jié)果的客觀公正。

第六章  日常統(tǒng)計學(xué)評價指標

一、轄區(qū)保健管理指標

（一）轄區(qū)業(yè)務(wù)管理工作指標。

1.婚前醫(yī)學(xué)檢查率。

2.產(chǎn)婦建卡率。

3.產(chǎn)前篩查率。

4.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率。

5.高危產(chǎn)婦管理率。

6.孕產(chǎn)婦艾滋病病毒檢測率。

7.孕產(chǎn)婦梅毒檢測率。

8.孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原檢測率。

9.住院分娩率。

10.剖宮產(chǎn)率。

11.《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)率。

12.新生兒疾病篩查率：

（1）新生兒苯丙酮尿癥篩查率。

（2）新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率。

13.新生兒聽力篩查率。

14.新生兒訪視率。

15.6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率。

16.3歲以下兒童系統(tǒng)管理率。

17.婦女常見病篩查率。

18.某項計劃生育手術(shù)服務(wù)百分比。

19.計劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

（二）轄區(qū)婦幼健康指標。

1.孕產(chǎn)期中重度貧血患病率。

2.高危產(chǎn)婦占總產(chǎn)婦數(shù)的百分比。

3.孕產(chǎn)婦死亡率。

4.新生兒死亡率。

5.嬰兒死亡率。

6.5歲以下兒童死亡率。

7.出生缺陷發(fā)生率。

8.低出生體重兒百分比。

9.5歲以下兒童生長遲緩率。

10.5歲以下兒童低體重患病率。

11.5歲以下兒童中重度貧血患病率。

12.5歲以下兒童肥胖率。

13.婦女常見病患病率。

二、機構(gòu)運行基本監(jiān)測指標

（一） 資源配置。

1.實際開放床位、待產(chǎn)與產(chǎn)床數(shù)量。

2.員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、助產(chǎn)士數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)、藥劑人員數(shù)、工程技術(shù)人員數(shù)）。

3.醫(yī)療保健業(yè)務(wù)用房建筑面積。

4.醫(yī)療保健?？圃O(shè)置比例。

（二）工作數(shù)量。

1.年門診人次。

2.年住院患者入院、出院人次，出院患者實際占用總床日。

3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)、年計劃生育手術(shù)例數(shù)。

4.年分娩產(chǎn)婦數(shù)、活產(chǎn)數(shù)。

5.科室間轉(zhuǎn)介人次。

6.年對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)的次數(shù)。

7.年舉辦轄區(qū)婦幼保健專業(yè)培訓(xùn)班期數(shù)。

8.年培訓(xùn)轄區(qū)婦幼保健人員總?cè)舜螖?shù)。

9.年接受下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員進修總?cè)嗽聰?shù)。

10.年舉辦群眾性健康教育活動次數(shù)（講座、面向大眾的咨詢活動）。

11.年制作并發(fā)放宣傳品種數(shù)。

12.年通過公眾媒體（報紙、電臺、電視、互聯(lián)網(wǎng)）進行宣傳的次數(shù)。

（三）醫(yī)療質(zhì)量。

1.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。

2.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。

3.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。

4.新生兒患者住院死亡率。

5.孕產(chǎn)婦危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。

6.新生兒窒息人數(shù)及復(fù)蘇成功例數(shù)。

7.各類別早產(chǎn)兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動出院例數(shù)。

8.中醫(yī)婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室日均門診處方總數(shù)的比例。

9.西醫(yī)婦、兒科室平均每月分別申請中醫(yī)會診次數(shù)。

10.中醫(yī)病房中醫(yī)治療率。

（四）工作效率（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）就診者負擔（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。

2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產(chǎn)運營（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）。

1.流動比率、速動比率。

2.醫(yī)療保健收入/百元固定資產(chǎn)。

3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。

4.人員經(jīng)費支出/百元業(yè)務(wù)收入。

5.資產(chǎn)負債率。

6.固定資產(chǎn)總值。

7.醫(yī)療保健收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

三、住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、0-31天內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

有以下十五種重點疾病及ICD-10編碼：

1.產(chǎn)后出血ICD-10:O72。

2.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。

3.異位妊娠ICD-10:O00。

4.重度子癇前期ICD-10:O14.101。

5.早產(chǎn)ICD-10:O60.1。

6.多胎妊娠ICD-10:O30。

7.胎膜早破ICD-10:O42。

8.前置胎盤ICD-10:O44。

9.胎盤早剝ICD-10:O45。

10.新生兒窒息ICD-10:P21。

11.新生兒呼吸窘迫ICD10:P22。

12.支氣管肺炎ICD10:J18.003。

13.小兒腹瀉病ICD10:K52.9。

14.低出生體重兒ICD10:P05.0-P05.1。

15.新生兒高膽紅素血癥ICD10:P59.901。

（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

有以下四類手術(shù)及ICD-9-CM-3編碼：

1.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

2.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。

3.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：72.0-72.3。

4.子宮頸根治性切除術(shù)ICD-9-CM-3：67.4X05。

（三）麻醉指標。

1.麻醉總例數(shù)。

2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。

3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。

4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。

5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。

6.麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)。

（四）手術(shù)后并發(fā)癥與住院患者安全類指標。

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。

2.院內(nèi)跌倒/墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發(fā)生率及傷害嚴重程度。

3.各類別分娩方式新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。

4.各類別新生兒院內(nèi)感染死亡率。

5.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。

6.盆腔手術(shù)的相關(guān)安全指標，如：盆腔感染、內(nèi)出血、盆腔臨近臟器損傷等。

7.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。

8.輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率。

9.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。

10.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。

11.重度卵巢過度刺激綜合癥例數(shù)。

12.多胎妊娠（非自然）例數(shù)（可選）。

四、特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測指標

（一）剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3:74.1。

1.剖宮產(chǎn)術(shù)前風險評估。

2.剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇。

3.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。

4.新生兒Apgar評分。

5.再次手術(shù)率。

6.評估產(chǎn)后出血量。

7.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。

8.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。

9.切口愈合：Ⅱ/甲。

10.術(shù)后7天內(nèi)出院。

11.住院費用。

12.患者對服務(wù)滿意程度評價。

（二） 異位妊娠ICD10：O00。

1.患者病情評估。

2.患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血βhCG及超聲檢查完成的時間。

3.藥物保守治療規(guī)范（有適應(yīng)證、無禁忌證者）。

4.手術(shù)的時機以及手術(shù)方式的選擇的合理性。

5.自體輸血。

6.手術(shù)并發(fā)癥。

7.為患者提供有關(guān)異位妊娠的健康教育，書面告知術(shù)后隨訪與病情監(jiān)測注意事項。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.平均住院日與費用。

10.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

（三） 子宮肌瘤ICD10：D25。

1.實施病情評估，有適應(yīng)證，合理的術(shù)式選擇。

2.術(shù)前住院時間。

3.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。

4.手術(shù)并發(fā)癥。

5.術(shù)后有關(guān)子宮肌瘤的健康教育。

6.患者住院天數(shù)與住院費用。

7.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

（四）預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播

1. 預(yù)防艾滋病母嬰傳播。

2.預(yù)防梅毒母嬰傳播。

3.預(yù)防乙肝的母嬰傳播。

（五）社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18），不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。

1.病情嚴重程度評估。

2.氧合評估。

3.病原學(xué)檢測。

4.入院后患兒4小時內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。

5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：免疫功能正?；純洪_始24小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。

6.初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。

7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。

8.符合出院標準及時出院。

9.住院天數(shù)與住院費用。

10.患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

（六）新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD-10：P22.002。

1.病情嚴重程度評估，符合入住NICU標準。

2.主要合并癥的監(jiān)測（氣漏綜合征：動脈導(dǎo)管開放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。

3.治療方案選擇符合指征（表面活性物質(zhì)替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機械通氣等）。

4.為患兒親屬提供新生兒呼吸窘迫綜合征的健康教育內(nèi)容與時機。

5.符合出院標準。

6.住院天數(shù)與住院費用。

7.患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

五、合理用藥監(jiān)測指標

（一）抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。

（四）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重。

（五）接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率。

（六）婦幼保健院抗菌藥物品種原則上不超過40種。

（七）住院患者抗菌藥物使用率。

（八）門（急）診患者抗菌藥物處方比例。

（九）抗菌藥物使用強度。

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標

（一）呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率。

（二）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率。

（三）手術(shù)部位感染發(fā)病率（按手術(shù)風險分類）。