三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

為落實(shí)《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號(hào)）精神，加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼健康服務(wù)體系，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行婦幼公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和日常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)從婦幼保健院發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量與安全、社會(huì)評(píng)價(jià)等多角度對(duì)婦幼保健院實(shí)施考評(píng)；充分體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的婦幼健康服務(wù)，保障婦女兒童健康。

本標(biāo)準(zhǔn)共6章68節(jié)，設(shè)置320條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第五章共61節(jié)277條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審，并作為婦幼保健院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。

第六章共7節(jié)43條監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。

特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2011版（劉愛民主編譯）。

第一章  保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向

一、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向

（一）堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。

（二）是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。

（三）以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。

（四）按照全生命周期和三級(jí)預(yù)防的理念，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理。

二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

（一）功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）依據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。

（三）本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。

（四）產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平在本省、全國同行業(yè)優(yōu)勢明顯；服務(wù)能力和質(zhì)量處于本省或全國前列。

（五）有承擔(dān)本轄區(qū)婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，能提供婦產(chǎn)科、兒科急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)。

（六）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足本院醫(yī)療保健服務(wù)需求，重點(diǎn)專業(yè)水平和質(zhì)量處于本省前列。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）將對(duì)口支援基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)納入院長目標(biāo)責(zé)任制與本院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體保障措施。

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治及轉(zhuǎn)診等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）在國家分級(jí)診療制度框架內(nèi)，建立實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。

（六）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定，完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

第二章  轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

一、管理組織

（一）有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長為第一責(zé)任人。

（二）職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

（三）孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)。

二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

（一）貫徹落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂轄區(qū)婦幼健康工作相關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等。

（三）制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

（四）開展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，適宜技術(shù)推廣。

（五）受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，依法對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。

三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理

（一）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，收集分析網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行信息。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，并對(duì)其開展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。

（三）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。

四、婦幼健康信息管理

（一）有負(fù)責(zé)信息管理的部門，建立信息管理機(jī)制。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)中心。

（三）具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。

（四）對(duì)婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門決策及婦幼健康服務(wù)的開展提供數(shù)據(jù)支持。

五、婦幼健康教育與健康促進(jìn)

（一）有健康教育科，負(fù)責(zé)健康教育與健康促進(jìn)工作，職責(zé)明確。

（二）制作并發(fā)放婦幼健康教育材料。

（三）開展多種形式的健康教育活動(dòng)，并對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（四）建立轄區(qū)婦幼健康教育工作網(wǎng)及協(xié)作機(jī)制，為轄區(qū)培養(yǎng)婦幼健康教育人員。

（五）建立婦幼健康教育評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)。

六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理

（一）落實(shí)國家項(xiàng)目管理方案，協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂項(xiàng)目實(shí)施方案。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。

（三）推廣應(yīng)用婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成果。

七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理

（一）建立轄區(qū)婦女兒童主要健康問題、高危孕產(chǎn)婦和高危兒篩查網(wǎng)絡(luò)和管理機(jī)制。

（二）對(duì)從事篩查工作的人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)篩查工作進(jìn)行管理。

（三）對(duì)群體篩查工作進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)量。

八、母子健康手冊(cè)制訂、使用與管理

（一）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容、管理制度及規(guī)范。

（二）對(duì)母子健康手冊(cè)的使用進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。

（三）收集母子健康手冊(cè)使用與管理相關(guān)信息，進(jìn)行分析利用。

九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理

（一）落實(shí)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求。

（二）對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。

第三章  婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、質(zhì)量管理組織

（一）院長是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門職能與管理流程。

（二）醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（三）科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。

（二）根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。

（三）強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。

（四）建立醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報(bào)告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

（五）建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療保健技術(shù)管理

（一）提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和國母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，建立分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

（三）有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開展的科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)受試者安全。

（五）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的再評(píng)價(jià)。

四、住院診療管理

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為就診者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南及臨床路徑規(guī)范診療行為；用單病種質(zhì)量管理等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

（三）每位住院患者均有適宜的診療方案/計(jì)劃（檢查、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等），由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)，并記入病歷。

（四）有院內(nèi)、外會(huì)診管理制度與流程，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（六）科室質(zhì)量與安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)手術(shù)非計(jì)劃重返病例、住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

五、患者安全管理

（一）確立查對(duì)制度，識(shí)別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對(duì)入院患者采用唯一編碼管理。

（二）確定在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

（三）建立并實(shí)施患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及手術(shù)安全核查制度。確保手術(shù)安全，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

（五）加強(qiáng)藥品管理，提高用藥安全。

（六）臨床“危急值”報(bào)告制度。

（七）防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生。

（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

（九）建立質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度；妥善處理質(zhì)量安全（不良）事件，并對(duì)質(zhì)量安全（不良）事件進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（十）患者參與醫(yī)療保健安全活動(dòng)。

六、孕前保健管理

（一）按《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（試行）》要求開展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人員職責(zé)與工作常規(guī)。

（二）孕前保健服務(wù)的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（試行）》的要求。

（三）建立孕前保健服務(wù)各種工作登記，及時(shí)準(zhǔn)確收集、統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，定期總結(jié)分析，提出對(duì)孕前保健服務(wù)工作的意見和建議。

七、孕期保健管理

（一）按《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》等要求開展孕期保健工作。

（二）孕期保健的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》的要求。

（三）按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，建立孕期保健服務(wù)各種工作登記，及時(shí)準(zhǔn)確收集、統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，定期總結(jié)分析，掌握孕產(chǎn)婦的健康情況，確定孕期保健工作重點(diǎn)，提出對(duì)孕期保健服務(wù)工作的意見和建議。

八、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理（可選）

（一）開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)和人員要符合《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)劃要求。

（二）設(shè)有產(chǎn)前咨詢及遺傳咨詢門診。尊重孕婦知情選擇權(quán)利。有專人定期進(jìn)行產(chǎn)前診斷術(shù)后及產(chǎn)后隨訪。對(duì)產(chǎn)前診斷的資料和標(biāo)本有專人保管。

（三）加強(qiáng)產(chǎn)前診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理，科室質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、人類輔助生殖技術(shù)管理（可選）

（一）開展人類輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)和人員要符合《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》等文件的相關(guān)規(guī)定。

（二）實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循知情同意原則，并簽署知情同意書。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。

（三）建立健全技術(shù)檔案管理制度，有專人定期進(jìn)行隨訪。

十、高危孕產(chǎn)婦管理

（一）根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危孕產(chǎn)婦管理制度和工作流程，明確人員職責(zé)。

（二）開設(shè)高危孕產(chǎn)婦門診，制訂主要病種診療常規(guī)，對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專案管理。

（三）有高危孕產(chǎn)婦識(shí)別與救治技術(shù)的培訓(xùn)方案和計(jì)劃，定期開展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審。

十一、分娩管理

（一）機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實(shí)施辦法以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

（二）有分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度，明確人員職責(zé)。建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與程序。

（三）分娩室設(shè)置應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范要求。

（四）加強(qiáng)產(chǎn)程管理。分娩前應(yīng)進(jìn)行母嬰再評(píng)估/診斷。產(chǎn)程中依照規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作并完整記錄。減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。遇有特殊治療及處理，應(yīng)及時(shí)與本人或委托人充分溝通，并獲得同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。

（五）選擇合理分娩方式。有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估和審批制度，規(guī)范管理急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率。

（六）依照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作。

（七）分娩時(shí)有具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場，有危重情況時(shí)新生兒搶救的制度和流程。

（八）具備對(duì)危重孕產(chǎn)婦及時(shí)救治的人員、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場所，有相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。

（九）有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)與資料存儲(chǔ)的場所，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫規(guī)范并落實(shí)。

十二、促進(jìn)自然分娩

（一）有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度和工作機(jī)制并落實(shí)，明確人員職責(zé)，開展定期評(píng)估，控制剖宮產(chǎn)率。

（二）按規(guī)定配備助產(chǎn)士，對(duì)助產(chǎn)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平。

（三）開展促進(jìn)自然分娩知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。

十三、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)

（一）全面落實(shí)愛嬰醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定。有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的管理制度和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施，有獨(dú)立哺乳區(qū)。

（二）開展母乳喂養(yǎng)知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。

（三）有預(yù)防和處理嬰兒嗆奶、窒息的措施并落實(shí)。

（四）設(shè)有配奶間，為無法實(shí)行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。

十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室管理

（一）新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門相關(guān)要求。

（二）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患兒的適宜性及診療質(zhì)量。

（三）按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療及新生兒疾病篩查。有多學(xué)科聯(lián)合查房和會(huì)診的工作制度和流程。

十五、兒童保健管理

（一）按照《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》及相關(guān)技術(shù)規(guī)范等要求開展兒童保健工作，有兒童保健管理制度、工作計(jì)劃、人員職責(zé)。

（二）按本院執(zhí)業(yè)范圍和業(yè)務(wù)部門設(shè)置要求開展兒童保健服務(wù)。建立兒童保健服務(wù)常規(guī)及主要疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程。能解決兒童保健疑難問題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。

（三）按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，做好兒童保健表、卡、冊(cè)登記管理，并總結(jié)分析，提出對(duì)兒童保健工作的意見和建議。

十六、高危兒童管理

（一）根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危兒管理相關(guān)工作制度，明確人員職責(zé)。

（二）設(shè)立高危兒?？崎T診，開展高危兒童篩查、監(jiān)測、干預(yù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)工作，制訂主要病種診療常規(guī)，具備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，對(duì)高危兒實(shí)行專案管理。

（三）有高危兒識(shí)別與救治技術(shù)的培訓(xùn)方案和計(jì)劃，并組織實(shí)施。

十七、婦女保健管理

（一）按衛(wèi)生計(jì)生行政部門相關(guān)規(guī)范等要求開展婦女保健工作，有婦女保健管理制度、工作規(guī)范、工作計(jì)劃、人員職責(zé)。

（二）按本院執(zhí)業(yè)范圍和業(yè)務(wù)部門設(shè)置要求開展婦女保健服務(wù)。建立婦女保健服務(wù)常規(guī)及主要疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程。能解決婦女保健疑難問題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。

（三）按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，有婦女保健各種工作登記，定期總結(jié)分析，提出對(duì)婦女保健服務(wù)工作的意見和建議。

十八、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理

（一）執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范。有計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

（二）禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。

（三）有計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)診療常規(guī)和操作規(guī)程，有計(jì)劃生育并發(fā)癥處理常規(guī)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（四）有計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)相關(guān)信息登記、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作制度，并有專人負(fù)責(zé)。

十九、婦女兒童營養(yǎng)保健管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范開展婦女兒童營養(yǎng)保健工作。建立婦女兒童營養(yǎng)保健服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。

（二）提供營養(yǎng)評(píng)價(jià)、膳食營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)服務(wù)。有“住院患者各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，能提供滿足治療需求的膳食。

（三）對(duì)妊娠期糖尿病孕婦、更老年期婦女、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、營養(yǎng)不良和單純性肥胖兒童等婦女兒童營養(yǎng)性疾病的重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行診斷、干預(yù)評(píng)估和追蹤隨訪，并提供個(gè)性化的營養(yǎng)健康教育。

二十、婦女兒童心理保健管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范開展婦女兒童心理保健工作。建立婦女兒童心理保健服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。

（二）提供兒童心理行為發(fā)育異常篩查和婦女兒童心理疾病的識(shí)別、心理咨詢、心理行為異常康復(fù)指導(dǎo)和基本干預(yù)訓(xùn)練、心理健康促進(jìn)等服務(wù)。

（三）對(duì)更年期綜合癥、產(chǎn)后抑郁、兒童智力發(fā)育障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、兒童孤獨(dú)癥患者等重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行管理和追蹤隨訪，并提供個(gè)性化的心理健康教育。

二十一、婦女兒童康復(fù)治療管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范開展婦女兒童康復(fù)治療工作。建立婦女兒童康復(fù)治療服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。

（二）對(duì)婦女產(chǎn)后、盆底功能障礙和發(fā)育異常兒童等提供康復(fù)治療前評(píng)估、康復(fù)治療方案、康復(fù)治療和指導(dǎo)、治療效果評(píng)估。

（三）對(duì)婦女產(chǎn)后、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行管理和追蹤隨訪，并提供個(gè)性化的康復(fù)治療健康教育。

二十二、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范，設(shè)置中醫(yī)診療科室，開展婦女兒童中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)。

（二）有中醫(yī)診療規(guī)范，為婦女兒童提供具有中醫(yī)特色的診療服務(wù)、特色護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）將中醫(yī)藥服務(wù)的理念和方法融入到婦女兒童醫(yī)療保健服務(wù)中，建立婦女兒童中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。

（四）中藥房設(shè)置符合《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》；設(shè)置中藥煎藥室的，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。

二十三、手術(shù)治療管理

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，建立醫(yī)師技術(shù)操作及手術(shù)檔案，為定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)提供依據(jù)。

（二）有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式、是否輸血、抗菌藥物的使用、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（六）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（七）有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

二十四、麻醉管理

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的選擇，麻醉中、麻醉后可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立分娩鎮(zhèn)痛、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

（八）科室質(zhì)量與安全管理小組能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，確?；颊呗樽戆踩?/span>

二十五、醫(yī)院感染管理

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與本院功能任務(wù)及醫(yī)療保健服務(wù)相匹配。

（二）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素及手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室病房、新生兒病房等，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

（三）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（四）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（五）有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。

（六）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

（七）按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

（八）按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

二十六、感染性疾病管理

（一）根據(jù)相關(guān)法規(guī)及轄區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求設(shè)置感染性疾病科/發(fā)熱門診/腸道傳染病門診等部門，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施和人員符合國家有關(guān)規(guī)定。

（二）落實(shí)傳染病預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。

（三）為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

（四）有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（五）定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理

（一）藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善本院藥事管理組織和藥學(xué)部門。

（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑、制劑，保障藥品供應(yīng)和基本藥物優(yōu)先使用。

（三）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用合理，管理規(guī)范。

（四）醫(yī)師按照《處方管理辦法》要求開具處方，護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，開展處方點(diǎn)評(píng)和藥物安全性監(jiān)測工作，促進(jìn)合理用藥。

（五）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，促進(jìn)合理用藥。

（六）臨床檢驗(yàn)部門符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)管理要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。制訂相應(yīng)的制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。開展室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評(píng)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

（七）病理科符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。制訂相應(yīng)的制度、流程、診斷常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。為基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題。

（八）放射影像和超聲影像等醫(yī)學(xué)影像科室的服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。制訂相應(yīng)的制度、流程、診療常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告。

（九）由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施腦電圖檢查、肌電圖檢查、呼吸功能檢查、心電圖檢查和腔鏡檢查等特殊診療服務(wù)，由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果。

（十）落實(shí)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制訂輸血管理文件并實(shí)施。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)及審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案并實(shí)施。

二十八、病歷（案）管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）門診、急診、搶救、留觀、住院病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。有病歷書寫質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。保護(hù)病案及信息安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（三）采用國家衛(wèi)生計(jì)生行政部門發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。加強(qiáng)電子病歷建設(shè)。

二十九、護(hù)理管理

（一）建立三級(jí)（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（二）從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求。

（三）護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。

（四）建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

（六）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

（七）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（八）實(shí)施“以服務(wù)對(duì)象為中心”的整體護(hù)理工作模式，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，保障措施得力。

（九）建立并落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

（十）對(duì)產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（室）、消毒供應(yīng)室/中心等特殊護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測。

（十一）有護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息主動(dòng)報(bào)告制度，進(jìn)行成因分析，改進(jìn)措施到位。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開展培訓(xùn)與演練。

（十二）為服務(wù)對(duì)象提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

第四章  服務(wù)流程管理

一、預(yù)約診療服務(wù)管理

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診就診者和出院復(fù)診者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高預(yù)約就診比例。

（三）運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”，改善就診體驗(yàn)，促進(jìn)群眾健康管理。

二、門診服務(wù)管理

（一）根據(jù)婦女兒童特點(diǎn)，優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少等待時(shí)間，改善服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)保健人群和疾病人群相對(duì)分流。有相關(guān)措施支持門診服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務(wù)，幫助就診者有效就診，開設(shè)周末和節(jié)假日門診。

（三）根據(jù)門診流量調(diào)配醫(yī)療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

三、急診綠色通道管理

（一）獨(dú)立設(shè)置急診科，合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，并提供婦產(chǎn)科、兒科“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與合作的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序，落實(shí)急會(huì)診制度，先搶救后付費(fèi)，及時(shí)救治急危重癥患者。建立婦產(chǎn)科、兒科急危重癥等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）科室質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理

（一）改善入院、出院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介服務(wù)流程，發(fā)揮保健優(yōu)勢，為就診者提供全方位醫(yī)療保健服務(wù)。

（二）為就診者提供辦理入院、出院個(gè)性化服務(wù)。為急診患者入院制訂合理、便捷的入院流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）有嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接管理制度并記錄，及時(shí)傳遞病歷與相關(guān)信息。

（四）對(duì)出院者進(jìn)行健康教育和隨訪預(yù)約管理，告知出院后醫(yī)療、保健、護(hù)理及康復(fù)措施及相關(guān)知識(shí)。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障制度，有便捷的服務(wù)流程，嚴(yán)格收費(fèi)管理，減少就診者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付。

（二）公開醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保者知情同意。

六、維護(hù)服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益

（一）有相關(guān)制度保證服務(wù)對(duì)象及其家屬充分了解其合法權(quán)益。

（二）應(yīng)向服務(wù)對(duì)象或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。

（三）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受過知情同意和告知方面的培訓(xùn)，能夠使用服務(wù)對(duì)象及其家屬易懂的方式、語言與其溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得服務(wù)對(duì)象書面同意。

（五）有保護(hù)服務(wù)對(duì)象隱私的設(shè)施和安全措施，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門統(tǒng)一接受投訴，及時(shí)處理并反饋。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

（四）定期分析投訴意見，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為就診者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有統(tǒng)一、明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

（三）就診環(huán)境清潔、溫馨、舒適、安全。根據(jù)婦女兒童特點(diǎn)配備適宜的設(shè)施和兒童活動(dòng)空間，設(shè)立無障礙通道和哺乳區(qū)。

（四）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

第五章  機(jī)構(gòu)管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》等。提供的診療項(xiàng)目與機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目相符?？剖颐Q規(guī)范。

（二）根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范開展醫(yī)療保健活動(dòng)。

（三）由具備資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員提供醫(yī)療保健服務(wù)，不得超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療保健信息、廣告真實(shí)可靠，符合法規(guī)要求。

（五）有完整的院內(nèi)管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制

（一）建立院內(nèi)決策機(jī)制，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。決策過程應(yīng)科學(xué)有依據(jù)。

（二）管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置清晰合理，建立決策、控制、執(zhí)行機(jī)制。各部門、科室及各級(jí)管理人員職責(zé)明確，實(shí)行管理問責(zé)制。院長定期召開聯(lián)席會(huì)議，履行協(xié)調(diào)職能。

（三）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。

三、人力資源與教育管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。

（四）實(shí)行業(yè)務(wù)人員輪崗制度，在孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部內(nèi)，設(shè)置相應(yīng)崗位專職負(fù)責(zé)轄區(qū)群體保健管理工作，建立轄區(qū)群體保健管理人員和婦幼保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員定期輪崗機(jī)制，并納入績效考核。

（五）加強(qiáng)專科建設(shè)和人才培養(yǎng)，培養(yǎng)復(fù)合型人才，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。

（六）有保障與鼓勵(lì)群體保健人員從事群體保健工作的措施。

（七）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育。

四、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職部門，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為院內(nèi)管理和醫(yī)療保健服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

（三）實(shí)施國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)服務(wù)對(duì)象隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（四）圖書館基本設(shè)置和藏書數(shù)量能滿足管理、業(yè)務(wù)、教學(xué)和科研的需要，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)。

五、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（一）執(zhí)行《中華人民共和國會(huì)計(jì)法》、《中華人民共和國預(yù)算法》、《中華人民共和國審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法規(guī)制度，財(cái)務(wù)部門設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。控制債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。

（五）建立與完善內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)本院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)。

（六）按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評(píng)。

（七）建立以公共衛(wèi)生職能履行、服務(wù)質(zhì)量與安全、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心的院內(nèi)部門和人員績效考核制度。

六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛服務(wù)對(duì)象，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)。

（二）有制度與相關(guān)措施對(duì)本院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。

（三）開展本院文化建設(shè)。逐步建立起以婦女兒童為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。

七、后勤管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以婦女兒童為中心”，滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程需要。

（二）水、電、氣等后勤保障滿足本院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為就診者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足就診者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。

（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

（六）安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（七）消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。

（九）環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為服務(wù)對(duì)象提供溫馨、舒適的服務(wù)環(huán)境。

（十）對(duì)全院各類外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。

八、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合相關(guān)要求，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。

（二）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備。有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量、功能開發(fā)等分析。

（三）對(duì)醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。

（四）用于急救、生命支持的儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（五）加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。

九、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府與衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立健全本院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)全院應(yīng)急管理工作。

（三）開展災(zāi)害脆弱性分析，明確本院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。

（四）制訂各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和全院的整體應(yīng)急能力。

（六）有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。

（七）制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，有適宜應(yīng)急物資儲(chǔ)備及短缺的緊急供應(yīng)渠道。

十、教學(xué)與科研管理

（一）院長領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)管醫(yī)學(xué)教育工作，本院承擔(dān)與功能任務(wù)相適宜醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。

（二）制訂全院科學(xué)研究管理總體方案，確定專職管理部門。有科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度、審批程序。規(guī)范的科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)、科研成果管理，有配套經(jīng)費(fèi)支持。

十一、院務(wù)公開

（一）按照有關(guān)規(guī)定，向社會(huì)及服務(wù)對(duì)象公開信息。

（二）動(dòng)員職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。

十二、社會(huì)評(píng)價(jià)

（一）定期收集院內(nèi)、外對(duì)服務(wù)的意見和建議，設(shè)計(jì)與確定社會(huì)滿意度測評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（二）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。

第六章  日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、轄區(qū)保健管理指標(biāo)

（一）轄區(qū)業(yè)務(wù)管理工作指標(biāo)。

1.婚前醫(yī)學(xué)檢查率。

2.產(chǎn)婦建卡率。

3.產(chǎn)前篩查率。

4.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率。

5.高危產(chǎn)婦管理率。

6.孕產(chǎn)婦艾滋病病毒檢測率。

7.孕產(chǎn)婦梅毒檢測率。

8.孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原檢測率。

9.住院分娩率。

10.剖宮產(chǎn)率。

11.《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)率。

12.新生兒疾病篩查率：

（1）新生兒苯丙酮尿癥篩查率。

（2）新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率。

13.新生兒聽力篩查率。

14.新生兒訪視率。

15.6個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率。

16.3歲以下兒童系統(tǒng)管理率。

17.婦女常見病篩查率。

18.某項(xiàng)計(jì)劃生育手術(shù)服務(wù)百分比。

19.計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

（二）轄區(qū)婦幼健康指標(biāo)。

1.孕產(chǎn)期中重度貧血患病率。

2.高危產(chǎn)婦占總產(chǎn)婦數(shù)的百分比。

3.孕產(chǎn)婦死亡率。

4.新生兒死亡率。

5.嬰兒死亡率。

6.5歲以下兒童死亡率。

7.出生缺陷發(fā)生率。

8.低出生體重兒百分比。

9.5歲以下兒童生長遲緩率。

10.5歲以下兒童低體重患病率。

11.5歲以下兒童中重度貧血患病率。

12.5歲以下兒童肥胖率。

13.婦女常見病患病率。

二、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)

（一） 資源配置。

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位、待產(chǎn)與產(chǎn)床數(shù)量。

2.員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、助產(chǎn)士數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)、藥劑人員數(shù)、工程技術(shù)人員數(shù)）。

3.醫(yī)療保健業(yè)務(wù)用房建筑面積。

4.醫(yī)療保健?？圃O(shè)置比例。

（二）工作數(shù)量。

1.年門診人次、年急診人次、留觀人次。

2.年住院患者入院、出院人次，出院患者實(shí)際占用總床日。

3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)、年計(jì)劃生育手術(shù)例數(shù)。

4.年分娩產(chǎn)婦數(shù)、活產(chǎn)數(shù)。

5.科室間轉(zhuǎn)介人次。

6.年對(duì)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)的次數(shù)。

7.年舉辦轄區(qū)婦幼保健專業(yè)培訓(xùn)班期數(shù)。

8.年培訓(xùn)轄區(qū)婦幼保健人員總?cè)舜螖?shù)。

9.年接受下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)修總?cè)嗽聰?shù)。

10.年舉辦群眾性健康教育活動(dòng)次數(shù)（講座、面向大眾的咨詢活動(dòng)）。

11.年制作并發(fā)放宣傳品種數(shù)。

12.年通過公眾媒體（報(bào)紙、電臺(tái)、電視、互聯(lián)網(wǎng)）進(jìn)行宣傳的次數(shù)。

（三）醫(yī)療質(zhì)量。

1.手術(shù)中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數(shù)。

2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。

3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。

4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。

5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

6.門急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

7.新生兒患者住院死亡率。

8.孕產(chǎn)婦危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

9.新生兒窒息人數(shù)及復(fù)蘇成功例數(shù)。

10.各類別早產(chǎn)兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動(dòng)出院例數(shù)。

11.中醫(yī)婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室日均門診處方總數(shù)的比例。

12.西醫(yī)婦、兒科室平均每月分別申請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診次數(shù)。

13.中醫(yī)病房中醫(yī)治療率。

（四）工作效率（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）就診者負(fù)擔(dān)（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）。

1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）。

1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。

2.醫(yī)療保健收入/百元固定資產(chǎn)。

3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。

4.人員經(jīng)費(fèi)支出/百元業(yè)務(wù)收入。

5.資產(chǎn)負(fù)債率。

6.固定資產(chǎn)總值。

7.醫(yī)療保健收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評(píng)審前五年）。

1.國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

2.承擔(dān)與完成國家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百張開放床位。

3.獲得國家、省級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。

4.獲得國家、省級(jí)科技成果獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)/每百張開放床位。

三、住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、0-31天內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

有以下二十種重點(diǎn)疾病及ICD-10編碼：

1.產(chǎn)后出血ICD-10:O72。

2.妊娠合并糖尿病ICD-10:O24。

3.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。

4.異位妊娠ICD-10:O00。

5.女性生殖器脫垂ICD-10:N81。

6.直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥ICD-10:N80.4。

7.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病ICD-10:O01。

8.重度卵巢過度刺激綜合征ICD-10:N98.1。

9.重度子癇前期ICD-10:O14.101。

10.早產(chǎn)ICD-10:O60.1。

11.多胎妊娠ICD-10:O30。

12.胎膜早破ICD-10:O42。

13.前置胎盤ICD-10:O44。

14.胎盤早剝ICD-10:O45。

15.新生兒窒息ICD-10:P21。

16.新生兒呼吸窘迫ICD10:P22。

17.支氣管肺炎ICD10:J18.003。

18.小兒腹瀉病ICD10:K52.9。

19.低出生體重兒ICD10:P05.0-P05.1。

20.新生兒高膽紅素血癥ICD10:P59.901。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

有以下十三類手術(shù)及ICD-9-CM-3編碼：

1.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

2.宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.21。

3.盆底重建術(shù)ICD-9-CM-3：70.79。

4.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。

5.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：72.0-72.3。

6.子宮頸根治性切除術(shù)ICD-9-CM-3：67.4X05。

7.腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.31。

8.腹腔鏡下子宮全切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.41。

9.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.2902。

10.宮腔鏡電切術(shù)ICD-9-CM-3：68.2909。

11.陰式子宮肌瘤切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.2903。

12.廣泛全子宮清除術(shù)(ICD-9-CM-3:68.402,ICD-9-CM-3:68.405)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(ICD-9-CM-3:40.5903,ICD-9-CM-3:40.5905)。

13.乳腺癌根治術(shù)ICD-9-CM-3：85.43-48。

（三）麻醉指標(biāo)。

1.麻醉總例數(shù)。

2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。

3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。

4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。

5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。

6.麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)。

（四）手術(shù)后并發(fā)癥及住院患者安全類指標(biāo)。

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

2.院內(nèi)跌倒/墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。

3.各類別分娩方式新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。

4.各類別新生兒院內(nèi)感染死亡率。

5.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。

6.盆腔手術(shù)的相關(guān)安全指標(biāo)，如：盆腔感染、內(nèi)出血、盆腔臨近臟器損傷等。

7.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。

8.輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率。

9.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。

10.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。

11.重度卵巢過度刺激綜合癥例數(shù)。

12.多胎妊娠（非自然）例數(shù)。

四、特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（一）剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3:74.1。

1.剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇。

3.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。

4.新生兒Apgar評(píng)分。

5.再次手術(shù)率。

6.評(píng)估產(chǎn)后出血量。

7.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。

8.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。

9.切口愈合：Ⅱ/甲。

10.術(shù)后7天內(nèi)出院。

11.住院費(fèi)用。

12.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。

（二）異位妊娠ICD10：O00。

1.患者病情評(píng)估。

2.患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血βhCG及超聲檢查完成的時(shí)間。

3.藥物保守治療規(guī)范（有適應(yīng)證、無禁忌證者）。

4.手術(shù)的時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇的合理性。

5.自體輸血。

6.手術(shù)并發(fā)癥。

7.為患者提供有關(guān)異位妊娠的健康教育，書面告知術(shù)后隨訪與病情監(jiān)測注意事項(xiàng)。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.平均住院日與費(fèi)用。

10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（三） 宮頸癌ICD-10：C53.902。

1.實(shí)施宮頸癌FIGO/或TNM分期以及術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.按照宮頸癌分期確定手術(shù)適應(yīng)證、選擇手術(shù)方案。

3.預(yù)防性抗生素選擇與使用時(shí)機(jī)。

4.依據(jù)術(shù)后病理分期，制訂術(shù)后規(guī)范化宮頸癌綜合治療方案。

5.宮頸癌術(shù)后DVT等并發(fā)癥的預(yù)防及再手術(shù)。

6.輸血量≤400ml。

7.為患者提供宮頸癌術(shù)前、術(shù)后、出院時(shí)健康教育。

8.切口甲級(jí)愈合。

9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

11.術(shù)后隨訪。

（四） 子宮肌瘤ICD10：D25。

1.實(shí)施病情評(píng)估，有適應(yīng)證，合理的術(shù)式選擇。

2.術(shù)前住院時(shí)間。

3.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。

4.手術(shù)并發(fā)癥。

5.術(shù)后有關(guān)子宮肌瘤的健康教育。

6.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

7.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（五）預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播。

1. 預(yù)防艾滋病母嬰傳播。

2.預(yù)防梅毒母嬰傳播。

3. 預(yù)防乙肝的母嬰傳播。

（六）社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18），不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎。

1.病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

2.氧合評(píng)估。

3.病原學(xué)檢測。

4.入院后患兒4小時(shí)內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。

5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：免疫功能正?；純洪_始 24 小時(shí)抗菌藥物選擇要符合指南要求。

6.初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。

7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。

8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

9.住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

10.患兒親屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（七）新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD-10：P22.002。

1.病情嚴(yán)重程度評(píng)估，符合入住NICU標(biāo)準(zhǔn)。

2.主要合并癥的監(jiān)測（氣漏綜合征：動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。

3.治療方案選擇符合指征（表面活性物質(zhì)替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機(jī)械通氣等）。

4.為患兒親屬提供新生兒呼吸窘迫綜合征的健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。

5.符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

6.住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

7.患兒親屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（八） 兒童哮喘ICD-10：J45.9。

1.病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

2.激素治療符合指征。

3.為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。

4.符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

5.住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

6.患兒親屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

五、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返ICU率。

（二）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率。

（三）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率。

（四）中心靜脈置管相關(guān)性血行性感染發(fā)病率。

（五）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率。

（六）重癥患者死亡率。

（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率。

（八）人工氣道脫出例數(shù)。

（九）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率。

六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

（一）抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。

（四）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重。

（五）接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。

（六）抗菌藥物品種原則上不超過40種。

（七）住院患者抗菌藥物使用率。

（八）門（急）診患者抗菌藥物處方比例。

（九）抗菌藥物使用強(qiáng)度。

七、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率。

（二）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率。

（三）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率。

（四）手術(shù)部位感染發(fā)病率（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）。